【临床经验】一文读懂耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
MRSA 的类别
1982 年在美国的密西西比首次报到了社区获得性 MRSA（CA-MRSA）。2005 年从一个荷兰家庭成员身体中分离得到了一种不同基因型的 MRSA，并且发现这种 MRSA 在当地养殖场中高度流行，进而首次发现了猪也可以作为 MRSA 的宿主，称为动物源性 MRSA（LA-MRSA）。
随着 MRSA 检出率的不断增加，MRSA 导致的感染报道呈逐年的上升趋势。由于 MRSA 高耐药，治疗上非常棘手，可选药物种类有限，主要为万古霉素、利奈唑胺等。
随着万古霉素等治疗药物的使用，1997 年日本首次报道了万古霉素中介的金黄色葡萄球菌（VISA）和异质性耐万古霉素金黄色葡萄球菌（h-VRSA）。2013 年柳叶刀在线发文报道了欧洲首例耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）。目前也有资料提示，我国已有 h-VRSA、VISA 的报道，尚未发现耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）的报道。
CA-MRSA 和 HA-MRSA 的鉴别
MRSA 作为医院和社区获得性感染的重要致病原一直受到临床医生、药师、感染控制、科研等相关人员的高度关注。其中以 CA-MRSA、HA-MRSA（医院获得性 MRSA，hospital-associated MRSA）受关注程度最高，相关研究也开展得较深入。
2012 年我国发布了甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌肺炎诊治与预防专家共识，对 CA-MRSA 和 HA-MRSA 感染的特点进行了一定的总结。
主要的鉴别要点
CA-MRSA：门诊患者为主，包括年轻健康人、学生、运动员、军人等。容易发生在皮肤软组织，表现为蜂窝织炎、脓肿等，可引起如致死性的 CAP、败血症休克、骨和关节的感染等。病史可能无特殊，与 HA-MRSA 相比，多数 对非 β 类敏感。耐药基因主要为 SCCmec IV、V。
HA-MRSA：住院患者为主，多为体弱、合并症、重症、慢病和老年患者，病史中常有 MRSA 定植史，或者住院、手术、感染、插管等病史。常表现为无明显感染来源的菌血症，也见于外科感染，溃疡感染，呼吸机相关性肺炎、导管相关感染等。不容易发生社区传播。常多重耐药，可选药物很少，耐药基因主要为 SCCmec I-III。
查阅文献发现国内 CA-MRSA 导致的肺炎病例较少，主要为零星散发报告。这些信息提示我们对于 CA-MRSA 和 HA-MRSA 的治疗、防范等措施应有所区分。但是两者的鉴别存在一定的难度，需要在药敏实验的基础上进一步做基因分型的检测。
MRSA 的耐药现状
社区获得性 MRSA 通常只对 β 内酰胺类抗生素耐药，近期研究发现其开始对红霉素等大环内酯类及环丙沙星等氟喹诺酮类药物表现出耐药。
牛瑞兵等 2015 年 7 月在《中国感染控制杂志》上发表文章，该院 CA-MRSA 对大环内酯类药物红霉素耐药率为 69.57%；克林霉素 47.83%；左氧氟沙星为 13.04%；环丙沙星 30.43%；莫西沙星 21.74%。其他一些国内医院的文献报道中也有类似情况。
2012 年的 MRSA 肺炎共识中指出我国 MRSA 分离株主要是 HA-MRSA 分离株，对红霉素和克林霉素耐药率高。因此对于院内感染的 MRSA 不建议使用这两种药物。当然这与 CA-MRSA 多为皮肤软组织感染，这类感染送检率较低有一定关系。
图 1. 2014 年 CHINET 公布 MSSA（4022 株）与 MRSA（3172 株）的耐药率（%）
从上图中我们发现 MRSA 对于氨基糖苷和喹诺酮类药物也呈现出较高程度的耐药，而磺胺作为一种传统的抑菌药物，对部分常见感染性疾病致病菌有较高程度耐药，临床上单独使用的情况较少，尽管在 2012 年 MRSA 肺炎共识中推荐其可作为 MRSA 治疗药物单独使用，但是对于这一问题仍存在一定争议。
MRSA 的治疗药物与建议
在 2012 年的共识中对于 MRSA 的治疗药物有一个非常详细的表格。限于本文篇幅做简要介绍（详细内容还请大家看具体指南）：
不可单用的：利福平（建议是绝对不能）、氨基糖苷、夫西地酸（除非局部使用）、四环素；
可用于皮肤软组织感染的：克林霉素、磺胺复方制剂、夫西地酸、达托霉素、莫匹罗星、利奈唑胺、利福平、四环素、替加环素、万古霉素；
可用于骨组织感染的：克林霉素、夫西地酸（辅助治疗）、利福平、万古霉素；
菌血症：达托霉素、利奈唑胺、利福平（限于血管内导管修复处理的辅助）、替考拉宁（需要负荷剂量，但是充分的剂量水平难以预计）、万古霉素。
MRSA 的防控
今年 9 月 The Lancet 上发表了一篇文章，内容是英国苏格兰地区 CA-MRSA 和 HA-MRSA 的感控策略和国家抗菌药物管理效果的非线性时间序列研究。该研究调查了苏格兰地区多达 128 万的住院患者和 45 万首次就诊成人。研究结果表明在加强抗菌药物的管理和限制抗菌药物使用的条件下可以极大的降低 MRSA 的检出率，分别为院内 50%，社区 47%。
这也提醒着我们：尽管我国 MRSA 的流行趋势尚不如欧美国家，但是面对越来越严峻的 MRSA 防控形势，或许我们可以做的也有很多。
来源：重症医学网
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